乳癌之乳房保留療法
2016-03-01 04:27:00 UTC
乳癌是女性第一好發癌症，據統計，台灣每年有近10,000位患者。對於早期乳癌治療的方法，現在的趨勢為乳房保留手術加上放射治療，並配合化療，賀爾蒙治療。關於手術方法的演進，過去以Dr. Halsted主張的根治性乳房切除為主流。這項術式包含腫瘤本身，腋下淋巴術及胸大肌的切除。這項方法有非常好的局部控制，但會嚴重影響外觀。
1971年，美國研究機構NSABP( National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)探討能否以較小的手術方式配合放射線來治療。將臨床上無淋巴轉移的病患分成三組: 1. Halsted根治性乳房切除術，2. 全乳房切除術合併放射治療，3. 全乳房切除治療。各治療方式都收案超過300名病人。經過25年的追蹤發現，在無淋巴轉移的病患中，根治性乳房切除術沒有延長病患的生存期(MS)，甚至連無疾病復發期(DFS)都未見差異。將有淋巴轉移的患者進行相同試驗分組，也得到了相似結果。在其中，放射治療明顯減低無淋巴轉移乳癌患者局部及區域復發機會。有進行放射治療者，只有不到10%復發；僅進行手術切除的組別中，有15%的局部及區域復發。
隨後的NSABP B-06奠定乳房保留性療法的基礎。它將超過2000名病患（病灶小於四公分，不論有無淋巴轉移）分別進行:
1.全乳房切除術、2.局部乳房切，3.局部乳房切除術合併放射治療。
所有病患都接受淋巴廓清術，且有淋巴轉移者另外給予化療。研究結果發現，全乳房切除術並沒有降低死亡風險，其長期存活率與進行局部乳房切除者相似。放射治療也明顯地降低局部復發率，由39%減少至14%。
一個完整的腋下淋巴結廓清術須包括六個以上的淋巴結，才足夠完整病理分析。根據統計，約有10%的病人在腋下淋巴廓清術後因上肢水腫所苦，做放射治療則有1-5%的機會。同時接受兩種治療者，機會更是高達20%。因此，開始有學者思考在開刀時一定要行腋下淋巴結廓清術嗎?
NSABP B-32嘗試以前哨淋巴廓清術(SLNBX)來降低行腋下淋巴結廓清術的比例。將5600位無淋巴轉移的病患分別行乳房保留手術後分成兩組:
1.前哨淋巴廓清術合併併腋下淋巴結廓清術(Slnbx +ALND),
2.前哨淋巴結廓清術後，若發現有轉移者再行腋下淋巴廓清術。
兩組都接受術後放射治療。在所有病人中，約四分之一有前哨淋巴的轉移，其檢驗準確率高於九成。追蹤發現，兩組八年存活率相似(91.8%及90.3%)。在僅接受前哨淋巴廓清術的病人，術後肩膀外展範圍，神經功能異常及上肢水腫的比例明顯小於做腋下淋巴廓清術組別（14% vs 8%）。
美國外科協會American College of Surgeons Oncology Group（ACOSOG）於Z0011研究中，收案約1000名患者進行乳房保留療法與前哨淋巴廓清術。若超過2個前哨淋巴轉移再給予腋下淋巴結廓清術或觀察，之後再行術後放射治療。病人平均年齡55歲，八成為雌激素受體陽性(ER+)，腫瘤小於五公分且無淋巴轉移。結果於2011年發表在JAMA期刊，經過6.3年的觀察追蹤，僅前哨淋巴廓清術者之五年存活率(91.7% vs 92.5%)以及無復發存活期(82.2%以及83.9%)皆不遜於開腋下淋巴結廓清術者。
目前對於腫瘤小於五公分，臨床無淋巴轉移早期乳癌，若前哨淋巴小於三顆檢出陽性，只要術後合併全乳放射治療，就能有非常好的控制效果。
晚期乳癌並非不能進行乳房保留手術，多發性腫瘤、屢次手術邊緣不完整（尤其是年輕病患）、接受過放射治療、懷孕以及硬皮症才是絕對禁忌症。Huang等人於2006年於美國癌症中心MD Anderson發表的報告提到：1.淋巴血管侵犯、2.手術後多處殘餘腫瘤、3.術後腫瘤>二公分以及4.多顆淋巴轉移為影響局部復發的重要因子。手術後若有0 - 1個危險因子，十年局部復發率在10%內; 若3-4個以上，十年復發率約為61%；而接受乳房切除者為19%。
近幾也發現，在放射數十年後可能增加罹患心血管疾病風險。Darby等人將研究發表於2013的新英格蘭醫學期刊(NEJM)。發現心臟接受的平均劑量增加1Gy，風險增加7.4%。本科有台灣唯一自主呼吸調控方式（ABCHES）治療法，主要針對左側乳癌，能有效減少心臟暴露的劑量。這將會使病人未來有佳的生活品質。