作者: 新光醫院腫瘤治療科 季匡華醫師
2013-07-07 08:16:00 UTC
上次提到我也懂得預防之道，舉個鮮明的例子。
馬先生2008年競選時，張珩醫師為他撰醫療政策白皮書，張問我「老季，有什麼作的到，又能打動人心的癌病方面的國家政策的建議？」我建議利用台灣大量的中小型醫院的 CT scan，以及大量退休或半退休的醫師人力，對高危險群國民 (60歲以上，抽菸或有家族病史)每年做一次CT scan，估計一年作約100萬人口，一人1000元經費，一年十億元能大量增加早期肺癌篩檢率，將每年9000人死亡率的肺癌4年後降為5000人以下，那麼光是單一肺癌少了4000人死亡，全國年癌病死亡率40000人就可能減少10%，在2012年達標。當然這個意見國健局不採納，台灣癌病死亡率2012年也並未下降太多。詳見我在建中校友會的另一篇文章。
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快速降低台灣癌病死亡率的獻策
看到 馬總統衛生政策白皮書中表示，要在2012年達成降低癌病死亡率10%的目標，頗覺得興奮。由於依據民國96年的統計，台灣人癌病死亡率尚未下降來計算，剩下數年努力的機會，平均一年至少要下降2%才有可能達到該目標。無論如何，我非常佩服撰寫白皮書者的眼光與政策魄力。我相信此舉有些仿效美國1996年柯林頓總統宣布，要美國癌病學會在2015年將美國癌病死亡率比起25年前 (1990年) 要降低50%的目標 (平均一年降2%) 有後來居上之妙。
問題是，美國在2002年期中檢討，就已發現目前僅以每年1%的速率往下降，除非有突破性的策略來加速既有的下降趨勢，否則一定會跳票，更何況美國為達成此目標投入癌病防治的金錢絕非台灣所能比擬。
馬先生上台，國內一個接著一個發生更重要的問題，我實在不相信這個不起眼的衛生政策目標會這麼簡單或是有誰認真地考慮過要如何達成。
以我多年治療癌病的經驗判斷，想要快速降低死亡率，短期內絕不可能透過期待突破，目前最進步的「標靶藥物」每年花費健保或自費數十億元的藥費，事實上也只能延長個別癌病數個月的存活期，無法降低該癌病的整體最後死亡率。最有效的方法仍然是「早期診斷」。
個人的淺見，其實就是一招必殺技，「集中火力作高危險群肺癌電腦斷層篩檢」。我認為三年內必有所成，也認為只有台灣這種醫療資源密集的地方，才有可能完成此一目標。
台灣一年癌病粗死亡率為約40,000人左右。降低10%死亡率意謂每年要減少4,000人癌病死亡。顯然由增加醫院、醫師著手並沒有效果 (20年來，死亡率越來越高)。若以類似台灣最驕傲的肝炎防治著手，肝癌發生率之降低，需20年才能逐漸看出效果，緩不濟急。
若由公衛手段如戒煙、減重…以及鼓勵健檢下手，當然早已行之多年，卻也是備多力分，需長期抗戰，無立即效果，尤其是透過醫療院所來執行政策，可能有大量金錢花費以及人多口雜，各科相互影響等效率的問題發生。
唯一的辦法是集中火力，用最有效的方法，由影響最大，最易執行的「肺癌」著手，想辦法在數年內快速的扭轉其死亡率由目前的85%以上驟降至50%以下。
肺癌一年新的診斷病例全國約9,000人，其一年約有7,500人死亡占死亡率排頭，目前80%的病患為晚期(III、IV期)，死亡率約90%，早期癌(I、II期)死亡率約25%，若非常早期(<2公分)死亡率僅約10%，也就是說透過大量電腦斷層攝影篩選，想辦法積極的找出50%病患為「早期」，肺癌的年死亡人數就能降到5,000人以下，有效協助達到總死亡率降10%的目標。
1. 台灣50歲至85歲人口574萬(可見台灣社會老化之嚴重)，每年約有8,145該族群人口發生肺癌(以1999-2003肺癌發生率計算，50-84歲人口發生肺癌比率約佔所有年齡層之90.5%)，50歲以上肺癌發生率平均每10萬人口約141人，若只篩檢其中的高危險病人(抽煙史、長期二手煙史、慢性肺病者)，約100萬人，每年約可找到2,000名肺癌患者(平均約2%真陽性偵檢率)。
2. 每台電腦斷層一天約可作80人次之肺篩檢檢查(每5~10分鐘完成一位)，以一年工作250天計算，全國約需有50台電腦斷層加入本計劃。
3. 透過公開招標民間財團法人或公司執行國家型計劃，每人次被篩檢由政府補助1,000元，利潤非常薄應該不賺錢，所以有興趣的法人或公司必然有高昂的防癌使命感。
4. 透過電腦自動判讀技術會先排除80%的病例，剩下的20%仍需由專業人士幫忙判讀排除假陽性，有可能出問題的高危險病患轉至醫院，進一步看門診作檢查，健保可涵蓋其支出。
5. 目前晚期肺癌消耗健保資源非常可怕，可能高達200萬元一病例，治療早期肺癌僅需30萬~40萬元。每一位病例最多可節省150萬元以上，每年若能篩檢出2,000人，約可節省20億至30億元，人命之經濟效益不算在內。本計劃一年約10億元之支出，可由公務預算或由民間捐贈。
可能的問題：
一. 來自醫界的反對
目前沒有一個具公信力的專業癌病組織或預防醫學團體包括「美國預防醫學任務小組US prevention service Task Force, USPSTF」建議作例行的肺癌篩檢，因為由1970年來好幾個隨機分組研究，皆否定定期胸部X光、驗痰能降低肺癌死亡率的結論。不過由於低劑量電腦斷層能偵測小至0.5公分的肺腫瘤比起傳統的胸部X光片敏感度顯然提高許多，90年代以後的確已有好幾個以電腦斷層篩檢肺癌的研究報告出現，也確實証明大量早期癌能被篩檢到，但是缺乏大型隨機分組研究前提下，依據証據醫學的大帽子，專業團體無法下例行電腦斷層能降低肺癌死亡率的結論。只不過由常識判斷，只要某種癌病不是那種長的非常快，一來就是第四期的病(如血癌)，或是進展非常緩慢的病(如攝護腺癌、甲狀腺癌) 過了很久仍為早期，原則上，早期診斷應能有效的降低死亡率。想當年，宋瑞樓院士及陳定信院士在更少的証據醫學支持下，排除更多的障礙，才可能說服醫界同意作全民出生嬰B肝疫苗注射，20年過去了，也証明當時學者與政府的遠見與魄力。
二. 來自放射線傷害的疑慮
作一次快速切低劑量肺部電腦斷層，所接收的放射劑量約在5毫西氟之下，對50歲以上的人，放射致癌的風險微乎其微，肺部電腦斷層不打顯影劑，所以無顯影劑過敏的風險。
三. 過度診斷引起恐慌的疑慮
這的確是一個較棘手的問題，可能有高達近半的人，肺有所謂的結節，絕大部分是良性。過度診斷會過度美化篩檢的效果，增加被篩檢者憂慮以及之後的大量檢查支出；但我認為對大多數的老百姓而言，反而歡迎「寧可錯殺，不願錯放」的癌病檢查。
透過公衛手段、體檢手段以及醫療的進步，即使不必有新政策，癌死亡率絕對會逐年下降，但是要短時間內達到立竿見影的效果，又要考慮經費的節省，押資源於一個肺癌早期篩檢上，值得。日前報載衛生署不歡迎以張榮發基金會名義建置重粒子治療機計劃，張董憤而不想捐幾十億元的經費，我真的認為即使張董北中南捐3台重裝備，台灣癌症死亡率也不會因而下降，而他只要捐1/10經費給我建議的策略，絕對是給台灣人及馬先生最好的禮物。我知道有幾位國外的建中同學對癌病篩檢有非常獨到的突破技術，如果馬政府團隊有興趣進一步了解，願效犬馬之勞。
季匡華 1973年班
新光醫院腫瘤治療科主任
國立陽明大學 醫學院教授