作者: 新光醫院腫瘤治療科 季匡華醫師
2013-06-07 17:41:00 UTC
很多臨床的結論，需要透過高品質的臨床試驗來證明，才具有公信力，也是講究證據醫學當今醫界的潛規則。
但是，要做出一個高品質的臨床試驗，需要非常多的資源，如果沒有人願意提供足夠的資源或資金，或者是缺少能在統計學上顯示意義的足夠案例（至少要上千例），這樣就無法提供作為臨床試驗第一級的證據力。
所謂證據力分級，依據美國國家心肺及血液研究中心所制定的分級方式定義，第一級需要達到「隨機且大規模試驗，證據來自大型隨機試驗之結果，有多篇論文支持且許多病人參與」，並可提供建議事項。
其實大部分時候，可以用常識推斷的醫療行為與處置，就不致於要求凡事皆要第一級證據力才值得推行，舉個簡單例子，受過良好訓練的外科醫師，與訓練不佳的外科醫師，病人開刀後的存活期與併發症的發生機率，不太可能有條件做「隨機分組」研究。任何人不能藉此說：不必要求好的外科醫師，因為沒有證據證明：好的醫師一定有好的醫療成績。
從常識來判斷，良好訓練的外科醫師，會有較好的表現應無疑義；同理可證，我們用比較好的治療技術，例如新的強度「可調控」的放射線治療，對比傳統「不能調控」的放療技術，即使沒有研究結果可以證明，較好的治療技術較能創造出高存活的證據，那是否健保局就可以據此來說，沒有足夠證據能證明「更好技術能創出更好的臨床結果」之前，「不准」使用高級的技術，這樣的合理性，值得我們再三推敲。
假若，患者願意自費做更好的選擇，是不是就不會違背健保規定？不會違背醫學倫理呢？其實我們常受此困境，不曉得大家的意見呢？
最近在JAMA雜誌（JAMA Journal），真見有人作個攝護腺癌手術後開不乾淨的時候，作強度調控放療 (IMRT) 並不比傳統放療有更好的控制率與副作用，每組皆以各近500例病例，證據力十分強，我相信健保局會據此說，以IMRT技術做手術後攝護腺癌是「不對」的，但根據統計，若每組各作1500例就可以顯示出「有意義的差別」，那所謂結論真的那麼有意義嗎？我不知道答案，但美國健康保險IMRT技術的使用量已占平日業務的80%以上，「付錢的老闆」已經受不了了。是否不論好技術、普通技術，給付一律相同，反而是解套的方法。