高精度立體定位放射線治療SBRT
2015-07-27 07:58:00 UTC
高精度立體定位放射線治療(stereotactic body radiation therapy, SBRT)，又稱為放射手術，是近幾年新興的技術。該技術屬於「單次高劑量，短療程」之治療範疇，應用先進的影像導航技術於數次內完成高強度劑量治療。臨床證實適用於腦部良性或惡性腫瘤，原發性早期肺癌，肝膽單一惡性腫瘤病灶。SBRT可大幅縮短放射治療療程及提高治療效果。
一、傳統放射線治療與高精度立體定位治療之比較:
傳統放射線治療每日給予低劑量(約200rad, 2Gy)。利用較低劑量累積，約30多次，達到腫瘤致死效應，而正常組織仍能恢復減少周圍傷害。由於電腦發展及物理，生物及工業的進步，目前主流的強度調控放射線治療(IMRT)可以根據腫瘤不規則的形狀、厚、薄給予不同劑量，以降低正常組織損傷。SBRT更藉由精準定位，以單次高劑量X光”攻擊”局部腫瘤，以高於傳統治療數倍的分次劑量，一個療程約1至2週，每週1-3次，6次內完成。
SBRT強調單次高劑量照射來提高生物等效劑量(biologically equivalent dose)，用較低的治療次數，達到更有效的控制。相較傳統放射治療療程約5至7週，此療法可縮短至3週。SBRT利用同平面或不同平面多角度照野，使腫瘤區劑量達到最高，而周圍正常組織劑量能降至極低。
由於上麻醉，劃刀見血的手術需住院且恢復期較長，SBRT在某些情況下是傷害較大外科手術的替代選擇。其潛在優勢包括副作用小，不需住院，單次治療時間短暫;患者一旦了解SBRT，可能陷入選擇的兩難。85歲以上的老年人，傾向選擇SBRT。
目前於臨床上最常應用於
- 不適合或不願開刀之早期肺癌病人
- 寡轉移(oligometastasis)病人
- 腫瘤體積較小(3、4 公分以下)
- 不適合栓塞或其他局部治療的肝癌患者。
在骨轉移造成的疼痛，攝護腺癌，腎臟癌等，也有眾多文獻證實其效果。
二、放射手術的歷史
SBRT的前身是光子刀。在1967年，瑞典的Lars Leksell醫師即用此技術(加馬刀)治療腦部良性腫瘤。他設計一個固定頭架與206顆放射射源聚焦執行準確治療，一次給予很高的劑量(1800雷德以上)。高強度放射線如同開刀一般，腫瘤經高劑量照射後逐漸壞死，萎縮。過去二十年來成功地在臨床治療腦部腫瘤、動靜脈畸形及三叉神經痛。以加馬刀或電腦刀的形式申請健保或自費治療。一般放射腫瘤科之所以不太執行放射手術是因為健保論次計酬，一個治療只給付6次以內，當然不如分30次收費囉!直到今年健保才開放了放射手術的療程治療碼，可以預見以療程計費的放射手術自然會流行起來。
三、如何執行高精度放射治療？
治療前，醫師會依病患身形訂製模具，並使用電腦斷層，核磁共振，或正子掃描來確定腫瘤的位置。治療當下再配合精準影像導引進行高劑量治療。因為高劑量區分布在小範圍，如何保護正常組織將副作用減低是SBRT最重視的課題。
SBRT在定位時最注意的地方有三:
- 製作適合不同病人，可達到良好固定效果之模具
- 腫瘤隨呼吸造成的位移
- 影像模擬對位及融合
唯有以上三點皆精準執行，才能有最好的療效。
病人擺位需兼顧舒適以及固定(病人不能移動)兩者。由於治療一次約需10分鐘，要確實在治療床不動是最重要的課題;只要姿勢改變就失去準星，再好的治療計畫或機器也無用武之地。電腦刀的缺點就是治療時間太長。目前在各放射治療單位也都有各種治療輔具能幫助患者舒適的”固定”不動。
精準的影像對位融合才可能有精細腫瘤辨識，避開標靶區內正常組織(危及器官)來完成治療。傳統上以電腦斷層進行影像融合，近年配合呼吸運動相位的4D電腦斷層也成為高精度放療的顯學，本院已引進最新一代的4D電腦斷層。
四、新光醫院在呼吸運動控制上有獨到的方法
腫瘤若長在容易隨呼吸運動而改變的部位，如靠近橫膈的肺癌或肝癌，為了防止呼吸運動所造成的上下位移，照野上下緣要加大許多，造成過大的照射體積。若能盡量減少位移，正常組織暴露到劑量的比例也可降低。大多數治療單位採用壓迫上腹方式來降低呼吸振福，從而減少呼吸位移量;另外也有配合呼吸相位以開關機器治療稱之稱之為呼吸偵測系統(gating);日本人用一種閉氣輔助系統來自行控制呼吸振幅，稱為ABCHES;本院獨特發展與正常呼吸運動方向相反的”反向呼吸床”更是目前領先全世界的系統之一。上述技巧都需要病人配合，治療前需要訓練來找到最佳的呼吸節奏。新光醫院領先台灣有第一台ABCHES系統以及自主研發的反向呼吸床。日前與日本山梨大學附設醫院簽訂高精度放射技術合作備忘錄，台日互相交流，擷取兩者之長，更能發揮彼此的優勢。
五、放射手術治療結果
根據荷蘭阿姆斯特丹VU大學醫療中心報告，SBRT為第一期非小細胞肺癌(無論可否開刀)患者帶來了希望。治療過的患者統計發現，腫瘤控制率與接受標準手術治療的患者相當。極佳的控制率之外，嚴重副作用(第三級或更高)並不常見，而且治療後患者大多能維持術前大部份的肺功能。
南加州的Innovative Cancer Institute結合日本、美國和歐洲的非小細胞肺癌的研究成果發現在SBRT治療後兩三年的局部腫瘤控制率達80%-95%。日本長期分析比較經由手術或SBRT治療的五年存活率;發現SBRT與開刀是旗鼓相當的。SBRT在第一期的肺小細胞癌，兩年的控制率可達95％，其中54.7％的患者，存活率超過兩年，其嚴重治療副作用比例也是極低。
除了早期肺癌，SBRT也可用於減輕癌症轉移至骨頭的疼痛或其他轉移性癌症。義大利米蘭Rozzano Humanitas臨床中心針對肺癌、肝癌或腹部癌症進行SBRT治療的初步結果:在70位病患只有7位有二到三級的毒性。這份研究顯示出SBRT對於治療不同種類和轉移性病灶似乎是一個可行的方法。
荷蘭Rotterdam的醫學中心在無法進行手術且屬於肺部寡轉移(小於五個病灶)的患者進行放射手術。追蹤一年，其局部控制高達九成，四年存活率仍有近四成，且沒有產生嚴重副作用。
六、為什麼單次高劑量照射效果較好？
近年來由於放射生物的進展，已經知道單次高劑量單位(>10Gy)的放射治療有優於傳統照射的結果。在低劑量單次治療時，我們給予半致死劑量，正常組織及癌細胞會在非治療時間自我修復。但SBRT所給予單次劑量為致死劑量，傷害超過細胞修復能力極限，只要能準確定位，避免正常組織過度照射，理論上會有更佳的局部控制。高單位劑量放射線也可抑制血管生長，美國的文獻報告單次超過10Gy的劑量能夠抑制腫瘤的血管生長，破壞腫瘤的微環境;這就好比同時使用抑制血管的”癌思停”藥物，達到殺癌效果。
照射除了局部殺傷力大，也可引發免疫反應。免疫系統是身體賦予我們最有效也最原始的仙丹。身體自行產生的免疫活化後，對於存活有顯著的正面影響。已經有很多研究指出在轉移性的黑色素瘤病人上進行SBRT治療後，照射區外的病灶竟然也跟著消失了。這是免疫引起的腫瘤死亡的例子。因為高單位放射治療會產生免疫性的細胞壞死，比起較低劑量照射，更能將局部免疫力轉為全身作用的自體抗體疫苗。
七、如何搭配高精度立體定會放射治療
癌症的治療是多專科的團隊合作。放射，手術，化療，免疫，標靶或熱治療都經常同步使用來達到最佳治療結果。
1.是否需要搭配化療呢?
SBRT為一將高劑量在數次內完成的治療，因此數週注射一次的化療一般是不需要的。
2.是否可以搭配免疫治療呢?
不少研究證實高劑量單位照射可以引發免疫反應。額外加上免疫增強劑或抗體，理當可以有加成效果。我們期望，經由合併治療達到免疫的反應，靠本身的力量治癒疾病。
3.搭配熱治療的效果好嗎?
熱本身就會激發免疫系統的活化，也能夠改善腫瘤環境缺氧情形，並且有放射增敏的效果。在低熱(40-42℃)狀態，與SBRT的免疫協同作用，更有一加一大於二的效果，因此熱治療前後一小時內進行放射效果最好。新光醫院的RF8機器，以電磁波加熱的原理將深層腫瘤熱到攝氏42度的理想溫度，激活免疫反應。我們配合SBRT或傳統放射治療了多筆案例。在骨轉移，腹腔、骨盆腔腫瘤或復發的病人都有不錯效果
4.寡轉移(oligomets)的病人，可以作SBRT搭配標靶治療嗎?
寡轉移在臨床上雖然是第四期，然而比起多發性病灶，它們是比較有機會治癒的。很多文獻報導，SBRT在小於四個轉移點的肺癌、肝癌、攝護腺癌可以增加存活期且改善生活品質。此時再加上標靶藥物，除了局部控制也能夠針對癌症進行全身治療。
八、SBRT列入台灣健保給付
在台灣，SBRT於2015年二月取得不適合開刀的早期肺癌患者及肝膽惡性腫瘤的健保適應症。它的給付規定為：
- 原發性早期肺部惡性腫瘤患者，病灶最大徑≦5公分，ECOG status≦2(或Karnofsky Performance Scale/KPS≧70)。
- 原發性肝膽單一病灶，肝功能為Child-Pugh A至B級，ECOG status≦2(或Karnofsky Performance Scale/KPS≧70)，病灶最大徑≦5公分且無法接受手術切除、血管栓塞治療及電燒灼治療。
電腦刀、TOMOTHERAPY或各種較新型的加速器皆可以執行SBRT;要有完整的物理師及技術師團隊，學會也要求要有4D-CT scan的設備方可執行。目前我們累積相當多成功的肺癌及肝癌的治療範例，目前病患不僅穩定控制也有好的生活品質。
九、SBRT的副作用
因為劑量高，除了皮膚反應，對於肺部腫瘤的治療要注意肺部平均劑量以避免放射性肺炎;若病灶接近肋骨，大於30Gy劑量是會有機會傷到骨頭，需特別留意骨折的情形;腹部腫瘤治療也有可能造成腹瀉、肚子疼，或肝腎功能損傷。SBRT因照射體積小，只要能精準定位，副作用相對是較小。嚴重(第三度或以上)副作用發生率通常小於10%。
十、高精度放射治療的衛教
雖然接受SBRT的病人的耐受力好且大都分副作用不會太大，但由於SBRT對精準度的要求相當高，醫院需要具備非常好的軟硬體，搭配經驗豐富的醫療人員。尤其在詢問如何做好呼吸造成的誤差預防等細節，除了醫師、護理師告知準備事項，作用及副作用;物理師要能進行精密治療計畫以減低副作用;技術師也須純熟操作呼吸運動控制的方法。